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CENNI SULLA PRESSIONE ARTERIOSA

Il circuito sanguigno é fondamentalmente un sistema idraulico con una pompa (il cuore), un sistema di tubi (arterie e vene), e alcuni meccanismi di regolazione della pressione che agiscono sia sull’efficienza della pompa che sulla dimensione dei condotti. Ovviamente questo é molto semplificativo, ma é comunque sufficiente per quanto ci proponiamo di discutere. Se questo circuito fosse in una condizione statica ( cuore arrestato ) ci sarebbero circa 7 mmhg di pressione all’interno del sistema ma questo non é di interesse nel nostro caso, trattandosi di pazienti a cuore fermo. Trattandosi di un sistema dinamico, la pressione varia da un massimo, che corrisponde all’espulsione del sangue da parte del cuore ( pressione sistolica) e da un minimo ( pressione diastolica ), che corrisponde al massimo riempimento del cuore, per effetto della spinta effettuata dai vasi in base alla loro elasticità. La pressione Diastolica é quindi quella che sempre, come minimo, abbiamo all’interno del corpo, la Sistolica é invece quella presente, per una frazione di secondo, nel momento in cui il cuore pompa il sangue nel circuito. Nella figura che segue potete vedere un grafico che rappresenta l’andamento della pressione arteriosa fra un battito e l’altro.

arteriosa_grafico

Grafico pressione arteriosa

La pressione media (MAP Mean Arterial Pressure)

Esiste una pressione Media (detta anche MAP, ovvero Mean Arterial Pressure), che é quella mediamente presente nel circuito. Questo valore corrisponde all’integrale della forma d’onda di una pulsazione espressa in variazione di pressione nel tempo. In pratica, presa una singola pulsazione, si tratta di calcolare l’area della stessa. La pressione media sarà quella data dall’altezza del rettangolo di pari area, con una base di dimensione identica alla pulsazione. La pressione media é un valore funzionale del sistema e non deve essere confusa con la media aritmetica di sistolica e diastolica ((sistolica-diastolica)/2 + diastolica ). Una formuletta approssimativa per il calcolo della pressione media é la seguente: (Sistolica-Diastolica)/3+Diastolica. In pratica una persona con Sistolica 120 mmhg e diastolica 80 mmhg avrebbe una pressione media di circa 93 mmhg. Siccome questo valore é funzione della forma d’onda dell’impulso che cambia con l’elasticità del sistema e vari altri parametri, é chiaro che solo pressione media di una buona percentuale di persone può essere calcolata con questa formula. In realtà spesso questo valore é diverso ed ha interessanti utilizzi nel campo medico. I misuratori professionali rilevano la pressione media con un algoritmo e non con il calcolo approssimativo sopra esposto. Per questo motivo ci saranno quasi sempre differenze dovute all’approssimazione del calcolo e non alla precisione dello strumento. La pressione media non deve inoltre essere confusa con la media delle sistoliche e delle diastoliche rilevate in momenti diversi, ad un paziente, come é a volte possibile con apparecchi di uso domestico. In questo caso si tratta di fare una media aritmetica dei valori sistolico e diastolico di una serie di misure effettuate.

Un poco di storia della misurazione della pressione arteriosa

sfigmomanometro_di_korotkoff

sfigmomanometro di Korotkoff

La misurazione della pressione arteriosa é già parte della storia, vediamo quali sono stati i più significativi progressi in questo campo:

• 1733: il reverendo Stephen Hales effettua un famoso esperimento in cui dimostra che il sangue sale fino ad 8 piedi e 3 pollici in un tubo di vetro inserito nell’arteria di un cavallo
• 1828: misurazione della pressione arteriosa diretta negli animali con uno sfigmomanometro a mercurio effettuata da Jean-Leonard Marie Poiseuille
• 1896: Scipione Rivarocci introduce il primo sfigmomanometro a mercurio ad avvolgimento del braccio
• 1905: il giovane medico dell’esercito russo, Nicolai Sergeivich Korotkov, introduce la tecnica di auscultazione per la rilevazione della pressione sistolica e diastolica.
• 1940: Ayman e Goldshine dimostrano che la pressione misurata a casa é inferiore alla pressione misurata in clinica
• 1964: Hinman descrive il primo apparecchio veramente portatile per la misurazione della pressione arteriosa
• 1988: DPS-Promatic introduce il primo apparecchio video-sfigmo, per la misurazione completamente automatica, guidata, della pressione arteriosa.
• 1993: DPS-Promatic introduce il primo apparecchio per la misurazione 24 ore con programmazione e stampa dei dati effettuata attraverso l’apparecchio installato in farmacia.
• 2001: DPS-Promatic introduce TCH, l’apparecchio professionale semplice da usare in farmacia e ambulatorio con controllo della discesa dell’aria a microprocessore in tecnologia Fuzzy Logic
• 2009: DPS-Promatic progetta e produce AUTOPRESS ATP-XM, un misuratore professionale, di dimensioni contenute, che non necessità di circuito di messa a terra.
• 2012: DPS-Promatic progetta e produce AUTOPRESS ATP-XA, un misuratore professionale con display a colori e touch screen, gettoniera, bracciale autoavvolgente e stampante con tagliacarta.

Anche se il metodo di misurazione Riva-Rocci ci ha servito bene negli ultimi 100 anni é in realtà evidente ormai che il metodo tradizionale di misurazione é destinato a scomparire. Questo sia per la pressione da parte di gruppi ambientalisti per l’eliminazione del mercurio e principalmente per eliminare il pregiudizio degli operatori, causa principale di errore nelle misure. Oltre a questo bisogna considerare che la misurazione tradizionale effettuata con lo stetoscopio, richiede una preparazione che non tutti hanno. Apparirà sempre più evidente quanto un apparecchio sofisticato, ovviamente senza pregiudizi e ben istruito da un programma adeguato, sia migliore di una persona che può essere frettolosa, non adeguatamente preparata, con pregiudizi e magari un pò sorda.

Problematiche della misurazione della pressione arteriosa

La misurazione della pressione arteriosa più precisa é quella effettuata in forma invasiva, connettendosi al circuito sanguigno e rilevando la variazione di pressione in modo certo. Ovviamente questo metodo non può essere utilizzato giornalmente e da oltre 100 anni si é cercato di sviluppare metodi non invasivi per il controllo della pressione. Fondamentalmente ci sono 2 metodi utilizzati negli apparecchi costruiti per misurare la pressione in forma non invasiva, quello Microfonico e quello Oscillometrico.

Metodo Microfonico

Si tratta dello stesso metodo utilizzato dal medico con lo stetoscopio, con la differenza che i suoni Korotkoff sono auscultati da un circuito elettronico per mezzo di un microfono e non da un orecchio umano. Questo metodo ha come maggiore limitazione la necessità di un esatto posizionamento del microfono, oltre alle problematiche relative alla scomparsa dei suoni per un certo periodo tra massima e minima e alla continuazione dei suoni anche fino a valori di pressione molto bassa, specie nelle donne incinte.

Metodo Oscillometrico

Questo é di gran lunga il metodo più utilizzato dagli apparecchi elettronici di nuova generazione. Questo metodo libera dalla necessità di un esatto posizionamento della fascia e permette di conoscere con buona precisione la pressione media, che corrisponde al massimo delle oscillazioni. In pratica il passaggio del sangue nel braccio provoca una variazione di pressione all’interno della fascia, che viene rilevata dall’apparecchio grazie ad un sensore molto sensibile. Questi impulsi hanno un andamento dal quale, con un apposito algoritmo, é possibile rilevare la pressione Sistolica e quella diastolica.

Differenze di rilevazione tra i vari metodi

A causa della differenza della metodologia di rilevazione, é evidente ed é ben risaputo come la stessa persona, nello stesso momento, abbia valori pressori diversi , se rilevati con i tre sistemi sopra descritti. E’ evidente che un iperteso apparirà sempre come tale e un ipoteso anche. Bisogna però tenere a mente come differenze anche di 10/15 punti siano perfettamente normali tra questi diversi sistemi di misurazione. Se poi si fa un confronto con la misurazione effettuata con metodo tradizionale da personale umano, a volte la differenza é anche più significativa per effetto e dell’errore introdotto dal pregiudizio (la tendenza a dare comunque valori standard a cui ci si é assuefatti , tipo 120/80 anzichè 128/86) e per il famoso effetto Camice Bianco che può aumentare di parecchio i valori pressori nelle persone più emotive.

Differenze di rilevazione con lo stesso metodo

Anche assumendo di misurare sempre con lo stesso apparecchio, sempre nello stesso modo, ci saranno comunque differenze dovute agli orari in cui si effettua la misurazione (é buona norma effettuare sempre le misure alla stessa ora, lontano dai pasti), e alle condizioni fisiche e psichiche del paziente. Purtroppo ancora oggi, esiste una disinformazione abissale a questo riguardo e dobbiamo confrontarci sovente con operatori che pensano alla misurazione della pressione arteriosa come alla misurazione della pressione delle gomme, dimenticando oltretutto come, anche in questo caso, il valore cambi di parecchio in base alle condizioni ambientali e alla strada percorsa.

Difficoltà di rilevazione in certe persone

La misurazione della pressione deve essere effettuata restando calmi ed immobili senza parlare. Queste condizioni sono necessarie sia presso un medico sia con un apparecchio elettronico. Spesso le persone sono portate a pensare che l’apparecchio elettronico possa misurare correttamente anche se la persona sotto misurazione parla o si muove: niente di più errato! Questa é una causa ricorrente di errori. Esiste poi una categoria di persone, che per particolare conformazione fisica, non possono essere misurate con un apparecchio elettronico. Questo perché un apparecchio funziona con parametri standard che sono dedotti da uno studio sulla popolazione. Siccome purtroppo ( anzi per fortuna) non siamo tutti uguali, ci sono casi che deviano dallo standard di un percentuale che non permette di dare valori attendibili con la metodica usata. E’ quindi necessario in questi casi fare riferimento ad un medico . Se avete problemi con qualche persona, dovete considerare che almeno il 5% delle persone non sono misurabili con un apparecchio elettronico. Quindi prima di pensare che l’apparecchio non funziona, fate un calcolo e verificate questa percentuale. Capita spesso infatti di sentirsi dire “l’apparecchio non funziona” e poi si scopre che in realtà misura 100 persone bene e 1 diversamente da come viene misurata dal medico. In questo caso il ‘problema’ é in quella persona e non nell’apparecchio.

Problematiche dovute alla circonferenza del braccio

Per una ottimale misura della pressione in base agli standard attuali, la larghezza della fascia deve essere circa il 40% della circonferenza del braccio. Per questo motivo questo apparecchio misura ottimamente persone con braccia di circa 30 cm di circonferenza. Tenderà a sovrastimare leggermente persone con braccia più grosse e a sottostimare leggermente persone con braccia più piccole. Queste differenze diverranno via via più evidenti con l’allontanamento dalla circonferenza ideale.

Problematiche dovute alla taratura

Qualsiasi apparecchio che effettui misurazioni, deve essere periodicamente sottoposto a taratura. Questo vale anche per il misuratore di pressione, che peraltro é un dispositivo molto complesso. La circolare ministeriale 55 prescrive controlli periodici effettuati da personale specializzato sugli apparecchi. E’ indispensabile che richiediate controlli solo alle persone indicate dal costruttore.

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